梗阻性黄疸与自身免疫性胰腺炎一 概述自身免疫性胰腺炎(AIP)为良性、纤维炎症性慢性胰腺炎,有独特的临床表现、影像学和病理学特征,并发现与高丙球蛋白血症有关,且皮质激素治疗效果良好。1995年Yoshida等提出自身免疫性胰腺炎的概念。二 病因所有自身免疫病理机制均可能成为自身免疫胰腺炎的病因。如sjogren征候群、硬化性胆管炎等自身免疫性疾病合并胰腺炎。三 临床表现为自身免疫引起的胰腺慢性炎症性病变。占慢性胰腺炎病例的2%~6%,多见于老年男性,大多﹥50岁,主要临床表现为梗阻性无痛性黄疸,占70%~80%的患者。多为胰头局灶性病变,也可表现为急性弥漫性胰腺炎。AIP可引起胰腺内(糖尿病、体重减轻)、外分泌(脂肪泻、体重减轻)功能降低。局灶性者难与恶性肿瘤鉴别,约有23%的AIP因误为恶性肿瘤而行手术治疗。四 检查1.血清IgG4水平AIP患者血清IgG4水平明显高于正常人。2.嗜酸性粒细胞增加活化CD4,CD8阳性,高γ球蛋白血症,自身免疫抗体存在(抗核抗体,抗线粒体抗体,抗CA-Ⅱ抗体,类风湿因子,抗ɑ-fodrin抗体,抗平滑肌抗体)。3.超声检查(US)AIP在US检查表现为低的回声为主的弥漫性胰腺肿大为特征。4.放射影像学检查(CT/MRI)(1)胰腺表现 AIP胰腺本身改变可呈弥漫性和局灶性,但胰腺周围渗出相对胰液渗出性的胰腺炎轻,一般仅局限于胰腺周边。另外,很少钙化、囊变和假性囊肿形成。病变处CT密度减低,强化减轻。磁共振表现为,T1WI低信号,T2WI稍高信号;胰腺周围胶囊样改变显示为T2WI低信号。(2)内镜超声检查(EUS) 胰头部胰尾部盲区少,高频超声波(7.5~20MHz)应用可得到病变部位的微细构造,表现为低回声为主的弥漫性胰腺肿大和局限性肿大。(3)内镜逆行性胰胆管造影(ERCP) 由ERCP显示的胰腺管狭窄影像是自身免疫性胰腺炎的特征,胰腺管周围炎性细胞浸润和纤维化是管腔狭窄的原因。主胰管通常变细,管壁不整,上段胰腺管无显著扩张。狭窄影像的长度占主胰管2/3以上的范围为弥漫型,1/3以上2/3以下的范围为局限型。(4)氟-18-氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层显像(18F-FDG PET/CT) AIP在炎症明显时,病灶内的FDG是高积聚的,SUV检查值全部在3.5以上。AIP在全胰腺有病变时,FDG在全胰腺积聚是特征。五 诊断诊断主要依据:①特殊的影像学表现;②血清学检查;③组织学检查;④激素治疗有效;⑤出现胰腺外的病变。局灶性的AIP,临床、影像上和胰腺癌相似。六 治疗1.药物治疗AIP的标准治疗方法是激素治疗;若激素治疗效果不好,则应该考虑到其他病变的可能,如胰腺癌。6%~54%的患者可复发,局灶型AIP较弥漫型AIP复发更多,复发时可再次激素治疗。也可使用对激素治疗无影响的免疫抑制药物。急性期要给予禁食,高热量静脉输液,抗胰酶制剂治疗。在缓解期,药物可静脉和口服交替使用,胰腺进行性萎缩时胰腺的外分泌功能低下,可给消化酶治疗。慢性胰腺炎一般不用类固醇激素治疗。2.内镜治疗急性期由于胰腺炎症末端胆管变细,胆汁流出不畅,在内镜下进行内造瘘术和外造瘘术,改善肿大的胰腺。3.外科治疗胰腺结石和难治性疼痛及合并假性囊肿时进行应手术治疗,此外肿瘤形成性胰腺炎和胰腺癌不能鉴别时也应手术探查。
大约40%的胰腺肿瘤患者,前期容易被误诊为胃炎,口服药物治疗一段时间后,不见好转,再进一步检查,才发现胰腺有问题。因此,有下述症状的朋友要注意到大医院,简单做个腹部彩超即可。上腹部饱胀不适,不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外,少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛,甚至有睾丸痛1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒,往往为进行性;消化道症状,最多见的为食欲不振,其次有恶心、呕吐,可有腹泻或便秘甚至黑便,腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞,胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良,也必然会影响食欲;少数病人出现梗阻性呕吐,约10%病人有严重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻:脂肪泻为晚期的表现,但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血,表现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞,继发门静脉高压症,也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血;消瘦、乏力,胰腺癌和其他癌不同,常在初期即有消瘦、乏力。长期糖尿病的患者更需要注意检查胰腺。慢性胰腺炎的患者。
糖尿病患者在诊治过程中一定要注意是否合并胰腺癌。因为,糖尿病患者中胰腺癌的发病率显著高于一般人群,而胰腺癌患者糖耐量异常发生率高达80%、糖尿病发生率达30%~40%。有研究对1659例1型糖尿病患者和1499例2型糖尿病患者进行随访研究, 结果显示2型糖尿病可能是胰腺癌的首发症状。糖尿病与胰腺癌既可是单独存在的疾病,又可是互相紧密联系的两个疾病。由于糖尿病与胰腺癌的高频率并存现象,在糖尿病的诊断过程中如何防止胰腺癌被漏诊,值得医生和糖尿病患者的高度重视。胰腺癌占消化系统肿瘤的第4位,确诊后一年的生存率仅为13.4%。因此,如何早期发现,早期治疗对于改善预后十分重要。胰腺癌患者早期可能无任何临床表现,或只表现一些非特异的消化系统或内分泌系统的症状和体征。当出现上腹痛症状后1个月内就诊,有27%的可能是1期胰腺癌;如果出现黄疸、消瘦等典型表现时,患者几乎都已经失去手术切除的机会。许多胰腺癌患者血糖升高的现象要早于腹痛等症状。国内有临床研究报道在肿瘤病灶发现之前2年左右,大约有17%的胰腺癌患者可能表现有糖代谢异常,其临床特点主要表现为2型糖尿病,但很少有糖尿病阳性家族史,也无肥胖等糖尿病好发因素等。吉林大学中日联谊医院季尚玮等对147例胰腺癌患者分析发现糖尿病患者中胰腺癌的发病率明显增加, 2型糖尿病可能是胰腺癌的首发症状,对于病程<2年的新发糖尿病患者,尤其是无糖尿病家族史者,应当注意排查胰腺癌。对于病程>2年的糖尿病患者,随着糖尿病病程增加,患胰腺癌的危险性增加。因此,临床上对于高血糖的病因诊断一定要慎重,不要仅仅满足于1型或2型糖尿病的诊断。胰腺癌相关糖尿病的发病特点与2型糖尿病相似,即具有高胰岛素血症和胰岛素抵抗。但与2型糖尿病相比较,胰腺癌相关糖尿病的特点为:⑴发病年龄相对较大,常大于60岁,女性多见;⑵基本无糖尿病家族史;⑶无“三多”症状,但短期内体重下降较明显;⑷起病时常有腹痛或腹部不适感;⑸合并高血压和冠心病,尤其是高脂血症相对少见;⑹肿瘤标志物CA19-9和CEA常有异常。总之,临床上对于中、老年2型糖尿病患者若有上腹疼痛、腰背痛、厌食等症状应常规行胰腺B超检查,密切随访;经控制血糖后症状仍然未缓解以及近期病情加重,对口服药物治疗反应差,胰岛细胞抗体、胰岛素抗体、CA19-9和CEA等实验室指标异常者应高度怀疑胰腺癌相关糖尿病。对于这类糖尿病患者一定要进一步做腹部CT、MRI、PET,以及经内窥镜胰胆管造影等影像学检查,以尽早确诊胰腺癌,提高患者的生存率。
微创手术是指利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术。微创外科的出现及在医学领域的广泛应用是最近十几年的事。1987年法国医生Mouret偶然完成第一例LC并没有想到它标志着新的医学里程碑的诞生。微创概念的形成是因为整个医学模式的进步,是在“整体”治疗观带动下产生的。微创手术更注重病人的心理、社会、生理(疼痛)、精神风貌、生活质量的改善与康复,最大程度体贴病人,减轻病人的痛苦。微创手术无须开刀,只需在病人身上开1-3个0.5-1厘米个小孔,病人不留疤痕、无疼痛感、只需3-5天便可完成检查、治疗、康复全过程。降低了传统手术对人体的伤害,极大地减少了疾病给患者给来的不便和痛苦。微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性。 胰腺为腹膜后器官,“隐居”在腹膜后,知名度远不如其近邻胃、十二指肠、肝、胆,但胰腺分泌的胰液中的好几种消化酶在食物消化过程中起着“主角”的作用,尤其是对脂肪的消化。在分泌方面,虽然胰腺体积细小,但含有多种功能的内分泌细胞,如分泌高糖素、胰岛素、胃泌素、胃动素等等。这些细胞分泌激素除了参与消化吸收物质之外,还负责调节全身生理机能。如果这些细胞病变,所分泌的物质过剩或不足,都会出现病症。 胰腺手术常常面临着小肿瘤,大切口的问题,因此,我科开展胰腺良性肿瘤和低度恶性肿瘤的微创外科治疗,使患者大大受益,创伤小,无腹部大切口,不影响美观。
一、胰腺癌MDT的必要性胰腺癌是恶性度最高的肿瘤之一,其发病率在全球范围内呈明显上升趋势。据2012年中国肿瘤登记年报,胰腺癌发病率为15/10万,在所有肿瘤中居第7位;死亡率为12/10万,居第6位。胰腺癌的早期诊断困难,病程短,进展快,死亡率高,中位生存时间仅为4~6个月。目前,胰腺癌是临床上治疗难度最大的肿瘤,单一学科治疗无法满足胰腺癌患者整个治疗阶段的需求,而传统的综合治疗体系不能在治疗前完成整体治疗计划,在治疗中随意性很强,无法为患者提供全方位的诊疗策略,往往会延误治疗时机,降低治疗效果。多学科综合治疗协作组(multidisciplinary team, MDT)可通过多学科的会诊解决患者在诊断和治疗中的难题,制定最合理的治疗方案。MDT在国外大型医疗中心以及国内几个肿瘤中心已经成为肿瘤治疗的重要模式,为了规范胰腺癌多学科综合治疗模式,便于开展国内及国际间的学术交流,我科拟申请建立胰腺癌MDT。二、参加科室在胰腺癌的诊治过程中,应遵循多学科综合诊治的原则,肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤放射治疗科、影像科、病理科等专家共同参与,根据肿瘤的病理类型、临床分期等,结合体能状况评分,制定科学、合理的诊疗计划,应用手术、放疗、化疗等现有治疗手段,以期达到治愈或控制肿瘤,改善患者生活质量,延长生存时间的目的。肿瘤内科肿瘤外科肿瘤放射治疗科影像科病理科介入科三、时间、地点暂定于每周二下午2:00,地点为C座7楼胰腺肿瘤科 会议室
局部进展期,转移性晚期胰腺癌和术后复发胰腺癌患者,临床试验病例招募持续进行中!!